Cobertura de Exames e Consultas

A Lei dos Planos de Saúde, especificamente no artigo 12, estabelece que a cobertura de exames e consultas é obrigatória para planos com segmentação ambulatorial. Para os planos com segmentação hospitalar, a cobertura inclui os exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e para o diagnóstico, realizados durante a internação.

É importante ressaltar que a prescrição dos exames é de responsabilidade do médico assistente, e não da operadora de saúde. Mesmo que o médico não seja credenciado, a operadora não pode negar a cobertura dos exames necessários para o tratamento do beneficiário. Essa negativa é ilegal conforme a Resolução n.º 8 do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU), artigo 2º, inciso VI.

Recusa de Cobertura de Exames e Consultas

Negar a cobertura de exames com base no argumento de que não estão previstos no “Rol de Procedimentos da ANS” é abusivo. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS estabelece uma cobertura mínima obrigatória e não esgota a obrigação das operadoras de planos de saúde. O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo reconhece que o rol tem caráter exemplificativo e que negar cobertura com base na ausência no rol é abusivo, conforme a Súmula n.º 102.

Reembolso de Honorários Médicos pelo Plano de Saúde

O reembolso de honorários médicos é uma das principais queixas dos beneficiários. Em contratos com a opção “livre escolha”, o beneficiário pode escolher seu médico ou hospital, mas deve pagar pelos serviços e depois solicitar o reembolso de acordo com o contrato. Muitos beneficiários são surpreendidos com valores de reembolso muito baixos, causados por cláusulas contratuais obscuras e difíceis de compreender.

A Lei 9.656/98 exige cobertura para todas as despesas hospitalares e honorários médicos decorrentes de internação. O Código de Defesa do Consumidor também estipula que cláusulas limitativas devem ser destacadas e compreensíveis.

Como Proceder em Caso de Reembolso Ínfimo

Se o valor do reembolso for insuficiente, o beneficiário deve inicialmente contatar a operadora para esclarecer o cálculo. Se não houver solução, é aconselhável procurar um advogado para revisar o contrato e a discrepância dos valores. Uma ação judicial pode ser necessária para garantir os direitos do beneficiário.

Documentos Necessários para Ação Judicial

Para ingressar com uma ação judicial, os seguintes documentos são necessários:

• Recibos de pagamento, notas fiscais e contas hospitalares detalhadas.

• Documentos relacionados ao reembolso apresentado pela operadora, como tabelas e correspondências.

• Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF.

• Cópia do contrato do plano de saúde.

• Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.

Conclusão

Os beneficiários devem estar atentos aos seus direitos e buscar orientação jurídica em caso de abusividade por parte dos planos de saúde. A prática de reembolsar honorários médicos com valores irrisórios e sem transparência é abusiva e pode ser contestada judicialmente.