Cobertura Negada

Muitos beneficiários se deparam com a negativa de cobertura por parte dos planos de saúde ao solicitarem autorização para tratamentos ou procedimentos médicos essenciais. Isso representa um desrespeito ao paciente, que, apesar de pagar regularmente suas mensalidades, é abandonado pelo convênio no momento em que mais precisa.

Planos de Saúde Não Podem Negar Tratamentos Prescritos

Se um médico prescreveu um tratamento e justificou sua necessidade, a recusa do plano de saúde é considerada abusiva. A escolha do tratamento adequado cabe exclusivamente ao médico, não ao plano de saúde. A Lei 9.656/98 garante a cobertura obrigatória para tratamentos de doenças listadas na CID-10. Portanto, se a doença é coberta, todos os tratamentos necessários também devem ser.

Entendimento Judicial

O Superior Tribunal de Justiça considera abusiva qualquer cláusula contratual que exclua a cobertura de procedimentos ou medicamentos necessários para tratar doenças previstas pelo plano de saúde. Alegar que o tratamento não está no rol de procedimentos da ANS não justifica a negativa. O rol é uma lista mínima e não exaustiva de procedimentos que devem ser cobertos.

Recusa Baseada no Rol da ANS

Operadoras de planos de saúde frequentemente usam a ausência de procedimentos no rol da ANS como justificativa para negar cobertura, o que é considerado insuficiente e abusivo. O Tribunal de Justiça de São Paulo afirma que, se houver indicação médica expressa, a negativa de cobertura é inválida, conforme a Súmula 96.

Principais Negativas de Cobertura

• Atendimento e Internação de Urgência e Emergência: Deve ser coberto após 24 horas da contratação do plano, mesmo durante o período de carência ou para doenças preexistentes, conforme o artigo 35-C da Lei 9.656/98 e a Súmula 103 do TJSP.

• Cirurgias, Exames e Procedimentos: Devem ser cobertos quando prescritos por um médico, mesmo que não estejam no rol da ANS.

• Reembolsos: Muitos beneficiários reclamam da falta de transparência no cálculo dos reembolsos de honorários médicos e despesas hospitalares.

• Home Care: Negativas de cobertura para home care, apesar de recomendação médica, são consideradas abusivas.

• Medicamentos: Planos de saúde frequentemente negam cobertura de medicamentos de alto custo, off label, ou não listados no rol da ANS, o que é abusivo segundo a Súmula 102 do TJSP.

• Próteses e Órteses: Negativas para esses itens, necessários para cirurgias, são abusivas.

• Tratamento Psiquiátrico: Limitações no tempo de internação e número de sessões são abusivas, conforme a Súmula 92 do TJSP.

• Tratamento Oncológico: Planos de saúde devem cobrir tratamentos prescritos, mesmo que medicamentos não estejam no rol da ANS.

O Que Fazer em Caso de Negativa

• Contato Inicial: Contate a operadora para entender o motivo da negativa.

• Reclamação na ANS: Se a negativa persistir, registre uma reclamação na ANS.

• Ação Judicial: Procure um advogado especializado em direito à saúde. Junte documentos como relatórios médicos, comprovantes de recusa, e o contrato do plano. Uma ação judicial pode garantir a cobertura do tratamento necessário.

Documentos Necessários

• Relatórios médicos detalhados.

• Documentos comprovando a recusa do plano de saúde.

• Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF.

• Cópia do contrato do plano de saúde.

• Comprovantes de pagamento das mensalidades.

Ação Judicial

Uma ação judicial pode ser iniciada com um pedido de liminar para garantir a cobertura imediata do tratamento. O advogado especializado analisará a documentação, preparará a ação e representará o paciente no processo.

Tempo de Concessão da Liminar

O tempo para concessão de uma liminar varia, mas questões de saúde têm prioridade e podem ser resolvidas rapidamente.

Retaliação

Os beneficiários não devem temer retaliação por parte dos planos de saúde ao ingressar com uma ação judicial. É um direito questionar negativas abusivas e buscar a garantia de tratamento necessário.