Negativa de Reembolso de Despesas Hospitalares, Médicos e Procedimentos

Beneficiários de planos de saúde frequentemente são surpreendidos com despesas hospitalares após internações de urgência ou emergências, especialmente quando utilizam hospitais fora da rede credenciada. Essa cobrança pode ocorrer durante a internação ou logo após a alta. Ao solicitar o reembolso dessas despesas, muitos consumidores enfrentam recusas por parte das operadoras de planos de saúde.

Reembolso de Despesas Hospitalares Fora da Rede Credenciada

Os problemas surgem quando o beneficiário necessita de atendimento fora da rede credenciada devido à urgência e emergência ou à falta de capacidade técnica ou disponibilidade na rede credenciada. Em muitas situações, a demora na autorização do plano de saúde para realizar uma transferência ou internação em caráter de urgência leva a família a assumir os custos de forma particular. No entanto, ao solicitar o reembolso, os beneficiários frequentemente enfrentam negativas baseadas em exclusões contratuais.

Cláusulas Contratuais e Direitos dos Beneficiários

É essencial verificar se o contrato do plano de saúde prevê cobertura para utilização fora da rede credenciada. Se as cláusulas contratuais não forem claras e de fácil compreensão, o entendimento é que o ressarcimento das despesas deve ser integral. Segundo as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e o Código de Defesa do Consumidor, o reembolso é obrigatório em casos de urgência e emergência quando não houver disponibilidade de médicos ou hospitais da rede credenciada, independentemente de o plano ter cobertura nacional, regional ou local.

Há precedente no Superior Tribunal de Justiça que determinou que, da mesma maneira que a operadora é obrigada a ressarcir o SUS em casos de tratamento em hospital público, também deve reembolsar o beneficiário que utiliza serviços de um hospital privado fora da rede credenciada.

Como proceder diante da Negativa de Reembolso

Primeiramente, é recomendável entrar em contato com a operadora para obter esclarecimentos sobre a negativa. O beneficiário pode também registrar uma reclamação junto à ANS, sempre documentado.

Não havendo solução, um advogado especializado em direito à saúde poderá analisar o contrato do plano de saúde e ajudá-lo. Se necessário, o advogado pode acionar a Justiça para garantir o ressarcimento das despesas, evitando o enriquecimento sem causa do convênio médico.

A Ação Judicial e os documentos necessários

Para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde, é necessário reunir os seguintes documentos:

- Recibos de pagamento, transferência bancárias, notas fiscais, recibos médicos e contas hospitalares detalhadas.

- Documentos relacionados ao pedido de reembolso, como tabelas, protocolos de ligações, cartas e e-mails trocados.

- Carteirinha do plano de saúde, documentos pessoais e cópia do contrato do plano de saúde, bem como os três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.

Com todos os documentos em mãos, é crucial buscar um advogado especialista em direito à saúde. O profissional analisará toda a documentação, estudará as possibilidades específicas do caso e preparará a ação judicial para dar início ao processo.

A negativa de reembolso de despesas hospitalares em casos de urgência e emergência fora da rede credenciada pode ser considerada abusiva. Consumidores têm o direito de questionar judicialmente essas negativas ou cobranças indevidas para assegurar seus direitos.