Demandas Judiciais

O Poder Judiciário frequentemente lida com demandas contra planos de saúde devido a exclusões de cobertura, seja para doenças específicas ou tratamentos. Essas questões têm sido pacificadas pelo Superior Tribunal de Justiça, que visa garantir a inclusão dessas coberturas nos contratos de forma justa e equilibrada. Um exemplo recorrente é a negativa de cobertura para órteses e próteses, especialmente em contratos firmados antes da vigência da Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde).

Negativa de Cobertura para Órteses e Próteses

A exclusão de órteses e próteses nos contratos de planos de saúde só é permitida se esses dispositivos não estiverem diretamente relacionados ao ato cirúrgico, conforme o artigo 10, inciso VII, da Lei dos Planos de Saúde. Essa regra aplica-se aos contratos firmados após a vigência dessa lei.

Entendimento dos Tribunais

Os tribunais têm entendido que, mesmo em contratos anteriores à Lei 9.656/98, a exclusão de cobertura para órteses e próteses é abusiva. Tal exclusão prejudica o equilíbrio contratual e viola a boa-fé objetiva e a função social do contrato.

Exclusão Abusiva

A principal finalidade dos contratos de planos de saúde é garantir que o beneficiário, mediante pagamento regular, receba a assistência necessária quando adoecer. Se uma cirurgia ou procedimento médico está coberto pelo plano de saúde, a exclusão de uma órtese ou prótese essencial para o sucesso desse tratamento é considerada abusiva. Tal exclusão impede que o contrato cumpra seu propósito principal, que é fornecer a assistência completa e eficaz ao beneficiário.

Conclusão

Portanto, os planos de saúde não podem negar a cobertura de próteses e órteses essenciais para procedimentos cirúrgicos. Esse tipo de exclusão é abusiva e pode ser contestada judicialmente. Beneficiários que enfrentam tais negativas devem procurar orientação jurídica para garantir seus direitos e assegurar que seus planos de saúde cumpram integralmente as obrigações contratuais.