PLANOS DE SAÚDE DE PEQUENAS E MEDIAS EMPRESAS

Reajuste por Sinistralidade para PMEs

Para pequenas e médias empresas (PMEs) com menos de 30 vidas, há uma regra específica para o reajuste por sinistralidade. Em outubro de 2012, a ANS editou a Resolução Normativa nº 565, obrigando operadoras e seguradoras a agruparem os contratos de planos coletivos com menos de 30 vidas. Isso garante que a apuração do índice de sinistralidade seja feita no conjunto de contratos agrupados, aplicando o mesmo índice de reajuste a todos.

Falta de Clareza nos Cálculos

Não obstante reajuste anual por sinistralidade apresenta cálculos muitas vezes obscuros e difíceis de compreender. As operadoras não esclarecem adequadamente os sinistros ocorridos, nem a entrada e saída de beneficiários no grupo. Consumidores, por medo de perder o plano ou interromper um tratamento, muitas vezes não questionam os reajustes e continuam a sofrer aumentos abusivos ao longo dos anos, o que pode inviabilizar a manutenção do contrato devido à onerosidade excessiva.

Transparência no Reajuste

O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo tem um firme posicionamento sobre a necessidade de transparência nos reajustes por sinistralidade. As operadoras de planos de saúde têm o dever de comprovar o efetivo aumento de custos que justifique o reajuste aplicado. A falta de justificativa pode levar à revisão judicial dos reajustes, especialmente quando os percentuais são considerados onerosos e abusivos.

FALTA CLAREZA NOS CÁLCULOS APRESENTADOS PELAS OPERADORAS

O problema é que o reajuste anual por sinistralidade apresenta cálculos obscuros e de difícil compreensão. Não há qualquer esclarecimento sobre os sinistros ocorridos no período, bem como a entrada e saída dos beneficiários que compõem o grupo.

Muitas vezes, por medo de perder o plano de saúde ou por estar em meio a um tratamento médico, o consumidor não questiona o reajuste aplicado e continua sofrendo aumentos abusivos ao longo de muitos anos. Contudo, em dado momento, a onerosidade excessiva praticada pela operadora inviabiliza a manutenção do contrato.

Nesse sentido, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo possui firme posicionamento. Já que acredita que a aplicação do reajuste por sinistralidade nos planos coletivos deve ser feita com transparência por parte da operadora. Isso porque possui o dever de comprovar o efetivo aumento de custo que justifique o reajuste aplicado.

Dessa forma, percebe-se uma tendência do Poder Judiciário em revisar os reajustes nos planos coletivos quando os percentuais demonstram-se onerosos e abusivos. E ainda, quando não são devidamente justificados pelas operadoras de planos de saúde.

CONSUMIDOR PODE QUESTIONAR O REAJUSTE POR SINISTRALIDADE

É comum ocorrer reajustes por sinistralidade injustificados pelas operadoras de planos de saúde. Portanto, os consumidores podem, e devem, questionar acerca da sinistralidade ocorrida.

O primeiro passo é ler o contrato do plano de saúde com atenção e conferir se as cláusulas relativas aos reajustes são claras e delimitam o índice que está sendo aplicado. Se houver qualquer dúvida, é válido contatar a operadora e solicitar todas as informações que justifiquem os reajustes aplicados.

Não havendo solução, o consumidor deve procurar um advogado especialista na área de direito à saúde para analisar o contrato e verificar se houve aumento excessivo com base no histórico de pagamentos. Nesse caso, se ficar comprovado que os reajustes foram abusivos, é possível acionar a Justiça para garantir seus direitos.

Tenha em mãos os seguintes documentos para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário:

• Histórico de pagamentos dos últimos anos;

• Notificações dos reajustes, protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, entre outros;

• Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;

• Cópia do contrato do plano de saúde;

• Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.

O advogado deve analisar toda a documentação, elaborar a planilha de cálculos com auxílio de um contador ou assistente técnico e estudar as possibilidades específicas para seu caso. Por fim, preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o Juiz.