TROCA DE CATEGORIA DO PLANO DE SAÚDE

Quando um consumidor contrata um plano de saúde, ele geralmente é apresentado a várias categorias disponíveis, escolhendo a que melhor atende suas necessidades naquele momento.

As diferenças entre as categorias geralmente incluem a rede credenciada acessível ao beneficiário, o tipo de acomodação em caso de internação, os valores de reembolso em planos com livre-escolha, a abrangência geográfica e a segmentação do plano. Essas variações influenciam diretamente no custo de cada categoria.

No decorrer do tempo, muitos beneficiários sentem a necessidade de ajustar a categoria de seu plano de saúde, seja para uma superior ou inferior, para melhor atender suas novas necessidades.

A troca de categoria do plano de saúde não é regulada especificamente pela legislação. Assim, as condições para essa alteração devem estar descritas no contrato entre o consumidor e a operadora.

Muitos contratos de plano de saúde permitem a mudança de categoria dentro do mesmo contrato, estipulando um período específico para que o pedido seja realizado. Normalmente, exige-se que o titular formalize a solicitação por escrito, frequentemente no mês de aniversário do contrato ou com 30 dias de antecedência, conforme estipulado pelas cláusulas do plano.

Em alguns casos, a operadora pode recusar a solicitação de mudança de categoria, o que pode ser considerado uma prática abusiva de acordo com o Código de Defesa do Consumidor (CDC). O artigo 39, inciso IX, do CDC, proíbe a recusa de prestação de serviços ao consumidor que esteja disposto a pagar por eles. Portanto, se existir uma categoria superior ou inferior disponível, a operadora não pode negar a mudança solicitada, sendo essa recusa considerada uma prática abusiva.

PORTABILIDADE

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio da Resolução Normativa nº 438, regulamentou a portabilidade de planos de saúde, permitindo que os beneficiários troquem de operadora. Esta portabilidade é válida para contratos assinados após 01/01/99 ou adaptados à Lei nº 9.656/98, sem necessidade de cumprir novas carências ou imposições de cobertura parcial temporária para doenças preexistentes.

REQUISITOS PARA PORTABILIDADE

Para exercer a portabilidade de carências, alguns requisitos devem ser atendidos conforme estabelecido pela ANS:

1. O beneficiário deve estar em dia com os pagamentos junto à operadora do plano de origem.

2. Deve ter permanecido no plano de origem por no mínimo dois anos na primeira portabilidade e um ano nas subsequentes.

3. O preço do plano de destino deve ser igual ou inferior ao do plano de origem.

4. O plano de destino não pode estar com o registro em situação "ativo com comercialização suspensa" ou "cancelado".

A compatibilidade entre planos pode ser simulada no site da ANS, na seção "Contratação e Troca de Plano".

DE ACORDO COM A LEI

Uma vez cumpridos os requisitos, a operadora do plano de destino não pode negar a portabilidade de carências, especialmente por motivos como idade avançada do beneficiário. A prática de "seleção de risco", que discrimina beneficiários com base em idade ou condição de deficiência, é proibida pela Lei dos Planos de Saúde, especificamente no artigo 14:

Art. 14. Em razão da idade do consumidor, ou da condição de pessoa portadora de deficiência, ninguém pode ser impedido de participar de planos privados de assistência à saúde.

Além disso, a Resolução Normativa nº 124, artigo 52-A, da ANS, estipula penalidades para operadoras que descumprirem as regras de portabilidade de carências, com multas de R$ 50.000,00 por impedir ou restringir a participação de beneficiários.